Wpisany przez Administrator    Wtorek, 07 Kwiecień 2009 18:15    PDF Drukuj Email
Analogi (Agoniści GnRH) w leczeniu endometriozy
Autor: Ros Wood

Tłum. DRS


Agoniści GnRH to grupa leków stosowana w leczeniu kobiet z endometriozą od ponad 20 lat [1]. Leki te to zmodyfikowane wersje naturalnie występującego w organizmie hormonu znanego jako hormon uwalniający gonadotropinę, który pomaga sterować cyklem menstruacyjnym.

Wszystkie leki z grupy agonistów GnRH są bardzo zbliżone chemicznie, ale występują w różnej postaci: trzymiesięcznego zastrzyku, miesięcznego zastrzyku, codziennego zastrzyku i sprayu do nosa. Nazwy, postaci i zalecane dawki leków z grupy agoniści GnRH w leczeniu endometriozy pokazuje tabela poniżej.

Stosowane w połączeniu z dodatkową terapią hormonalną (patrz poniżej), leki z grupy agonistów GnRH są bezpieczne, skuteczne i w większości dobrze tolerowane przez kobiety [2].


OPIS DZIAŁANIA


Wszystkie leki z grupy agonistów GnRH działają w podobny sposób. Stosowane przez okres dłuższy niż 2 tygodnie uruchamiają serię mechanizmów, które zatrzymują produkcję estrogenu. Wówczas ognisko endometriozy jest pozbawiane estrogenu, przez co staje się nieaktywne i degeneruje się.

U większości kobiet następuje zatrzymanie miesiączki w przeciągu 2 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Jednakże, u niektórych pojawi się krwawienie z pochwy trwające od 3 do 5 dni lub plamienie około 10 do 14 dni od rozpoczęcia kuracji.

Po około 4-8 tygodniach leczenia powinno nastąpić złagodzenie objawów choroby, jednak u niektórych kobiet następuje chwilowe pogorszenie w pierwszych dwóch tygodniach. Dzieje się tak dlatego, że organizm potrzebuje trochę czasu na zatrzymanie produkcji hormonów i w tej fazie poziomy estrogenu wzrastają i te wzrosty mogą stymulować chorobę do momentu stabilizacji wywołanej działaniem agonisty GnRH.

Okres przywrócenia owulacji i miesiączkowania jest zróżnicowany. U większości kobiet miesiączka pojawi się w przeciągu 4-6 tygodni od ostatniej dawki sprayu busereliny lub nafareliny lub w ciągu 6-10 tygodni od ostatniego zastrzyku gosereliny, leuproreliny lub tryptoreliny.

DAWKOWANIE

Agonista GnRH
Aktualnie długość leczenia agonistą GnRH wynosi zazwyczaj od 3 do 6 miesięcy. Jednakże, w Niemczech zezwolono na 12-miesięczne leczenie połączone z hormonalną terapią zastępczą (5mg noretysteronu dziennie) a w innych krajach może stać się podobnie w przyszłości.

Trzymiesięczne leczenie może złagodzić objawy bólowe równie skutecznie co sześciomiesięczne [3], jednak kuracja sześciomiesięczna wydaje się dawać dłuższy okres bez nawrotu objawów choroby [4, 5].

Sposób podawania i dawki różnią się w zależności od zastosowanego leku, jak pokazano w poniższej tabeli.

Substancja czynna

Nazwa handlowa

Postać

Dawkowanie

Buserelina

Suprecur

Spray do nosa

Buserelina występuje w postaci sprayu do nosa. Zalecane dawkowanie: dwie dawki leku do każdego nozdrza co 8 godzin (3 razy dziennie).

Suprefact injectable

Codzienne zastrzyki

Codzienne zastrzyki z busereliny zaczyna się od dawki 200 mikrogramów, a następnie zwiększa się do max 500 mikrogramów. Dawka końcowa to dawka minimalna potrzebna do złagodzenia objawów bólowych.

Goserelina

Zoladex

Zastrzyk co miesiąc lub co 3 miesiące

Goserelina jest umieszczona w niewielkim biodegradowalnym implancie wielkości ziarenka ryżu, który wstrzykuje się pod skórę podbrzusza co miesiąc.

Leuprorelina

Leuprolid

Lupron Depot

Zastrzyk co miesiąc

Leuprorelina jest dostępna w postaci zastrzyku miesięcznego lub trzymiesięcznego. Wstrzykuje się ją podskórnie w podbrzusze lub ramię, czasami domięśniowo w pośladek lub udo.

Prostap SR

Enantone

Lucrin Depot

Trenantone-Gyn

Zastrzyk co trzy miesiące

Naferelina


Synarel

Spray do nosa

Nafarelina występuje w postaci sprayu do nosa. Zalecane dzienne dawkowanie: jedna dawka leku do jednego z nozdrzy rano i jedna dawka leku do drugiego nozdrza wieczorem. U niektórych kobiet zalecana dawka nie powoduje zatrzymania miesiączki. Jeśli u tej grupy kobiet nie ustępują objawy, dawkę można zwiększyć do: jednej dawki leki do obu nozdrzy rano i wieczorem.

Synarella

Tryptorelina

Decapeptyl SR

Zastrzyk co miesiąc lub co 3 miesiące

Tryptorelina występuje w postaci zastrzyku podskórnego lub domięśniowego (w pośladek) raz w miesiącu lub co trzy miesiące.

Gonapeptyl

Zastrzyk co miesiąc


Kuracja powinna zacząć się w 2-4 dniu cyklu, aby zminimalizować prawdopodobieństwo przyjmowania leku podczas ciąży. Jeśli istnieje prawdopodobieństwo, że jesteś w ciąży, nie powinnaś rozpoczynać kuracji.

W większości przypadków nie ma możliwości zajścia w ciążę podczas stosowania agonisty GnRH. Jednakże, ze względu na to, że lek ten może wywołać poronienie lub nieprawidłowości w rozwoju płodu, zaleca się jednoczesne stosowanie antykoncepcji niehormonalnej (prezerwatywa lub wkładka domaciczna lub jedno i drugie).

Hormonalna terapia zastępcza
Wielu ginekologów zaleca również hormonalną terapię zastępczą w celu zmniejszenia lub zniesienia skutków ubocznych stosowania agonistów GnRH (patrz poniżej). Hormonalna terapia zastępcza polega na przyjmowaniu następujących leków jednocześnie z agonistą GnRH: niskie dawki estrogenu, niskie dawki progestyn lub samego tibolonu. Stosowane dawki są niewielkie, przez co nie obniżają skuteczności agonisty GnRH.

Jeżeli twój ginekolog nie proponuje ci hormonalnej terapii zastępczej, możesz się o nią upomnieć.


SKUTKI UBOCZNE

Objawy menopauzalne
Efekty uboczne stosowania agonistów GnRH wynikają w dużym stopniu z niskiego stężenia estrogenów w organizmie, dlatego są one często sprowadzane do objawów towarzyszących menopauzie.

Efekty uboczne są powszechne i większość kobiet doświadczy co najmniej jednego lub dwóch z nich. Dokuczliwość dolegliwości jest zróżnicowana od niewielkiej do poważnej i niektóre z kobiet mogą uznać je za nie do wytrzymania.

U większości kobiet wystąpią fale gorąca lub nocne poty albo jedne i drugie. Inne powszechne dolegliwości to bezsenność, obniżony popęd płciowy, powiększenie piersi, wysypka, bóle mięśni, zawroty głowy i depresja. Objawy menopauzalne ustępują zazwyczaj po zakończeniu leczenia.

Ubytek masy kostnej

Najpoważniejszym skutkiem ubocznym leczenia agonistą GnRH jest ubytek masy kostnej, szczególnie w kręgosłupie.

Substancja budująca nasze kości podlega nieustannemu rozpadowi i regeneracji. Kiedy poziom estrogenu w organizmie jest niski, tempo rozpadu jest wyższe niż tempo regeneracji, przez co substancja międzykomórkowa kości staje się mniej gęsta i cieńsza. Obniżenie gęstości kości po sześciomiesięcznej kuracji wynosi zazwyczaj 4-6%.

Uważa się, że większość masy kostnej, która ubyła w trakcie terapii odbudowuje się w przeciągu 6 miesięcy od zakończenia leczenia, a po 18-24 miesiącach większość, jeśli nie cała masa zostaje wymieniona. Dlatego też jednorazowa sześciomiesięczna kuracja nie jest zazwyczaj szkodliwa dla kobiet z prawidłową gęstością kości. Jednakże, u kobiet z predyspozycjami do ubytku masy kostnej, leczenie agonistą GnRH może przyczynić się do rozwoju osteoporozy. 

Osteoporoza (zrzeszotnienie kości) jest poważnym schorzeniem, które może znacznie obniżyć jakość życia. W bardziej zaawansowanej postaci, kości, a zwłaszcza kręgosłup i biodra, ulegają nagłym złamaniom. W mniej zaawansowanym stadium, kości mogą być podatne na złamania. Większość z nas choruje na osteoporozę po menopauzie, dlatego niezwykle ważne jest dbanie o jak najmniejszy ubytek masy kostnej przed menopauzą.
Najważniejszym czynnikiem ryzyka w osteoporozie jest występowanie tego schorzenia u krewnych, czyli u babci lub matki. Jeśli jesteś narażona na zachorowanie na tę chorobę, powinnaś rozważyć wykonanie badania gęstości kości przed rozpoczęciem kuracji.

Korzyści z hormonalnej terapii zastępczej
Hormonalna terapia zastępcza może zredukować menopauzalne skutki uboczne związane z terapią agonistą GnRH, co może ułatwić życie podczas leczenia. Co więcej, może przynieść ona długoterminowe korzyści poprzez zapobieganie lub minimalizowanie utraty gęstości kości związanej ze stosowaniem samego agonisty GnRH.

Inne
Niektóre kobiety będą doświadczać podrażnienia nosa podczas stosowania sprayu z busereliną lub nafareliną bądź zaczerwienienia i podrażnienia skóry wokół miejsca wstrzyknięcia gosereliny, leuprorelinu lub tryptoreliny.

Jak sobie radzić ze skutkami ubocznymi leczenia hormonalnego

SKUTECZNOŚĆ W ŁAGODZENIU BÓLU
Wszyscy agoniści GnRH działają w tej sam sposób, tak więc mają one taką samą skuteczność w regresji wszczepów endometrialnych i łagodzeniu objawów bólowych w obrębie podbrzusza [1]. Okazują się one taką samą skuteczność w łagodzeniu bólu jak progestyny [6].

Zastosowanie przed zabiegiem chirurgicznym
Agonistów GnRH nie powinno się stosować przed zabiegiem operacyjnym w celu zredukowania zrostów w otrzewnej (wszczepionych fragmentów endometrium). Zredukowanie ilości i rozmiarów wszczepów może utrudnić zabieg uniemożliwiając operatorowi odnalezienie ognisk choroby [1].

Leczenie agonistą GnRH przed zabiegiem operacyjnym może obniżać prawdopodobieństwo nawrotu endometriozy jajników [7], jednak dowody na to budzą wiele kontrowersji [8].

Zastosowanie po zabiegu chirurgicznym
Sześć miesięcy kuracji agonistą GnRH bezpośrednio po operacji obniża prawdopodobieństwo nawrotu objawów [9], i wydłuża okres zanim objawy powrócą [1]. Leki te są również skuteczniejsze w łagodzeniu bólu związanego z endometriozą po operacji niż stosowanie antykoncepcji doustnej w tym celu [10]. Korzyści te mogą mieć szczególne znaczenie w przypadku kobiet z aktywną chorobą otrzewnej [1].

Stosowanie w nawracającej endometriozie

Jeśli miewasz nawroty choroby, być może będziesz musiała przejść dalsze cykle leczenia agonistą GnRH, jednak należy odpowiednio ustawić dawkowanie i okresy przerw pomiędzy kuracjami, aby zmniejszyć ryzyko utraty gęstości kości po długim okresie stosowania [11].

Ubytek kości może być mniejszy w trakcie drugiego cyklu leczenia w porównaniu z pierwszym [11]. Ponadto, można zastosować hormonalną terapię zastępczą, która zmniejsza ryzyko zmniejszenia gęstości kości i umożliwia okresowe powtarzanie leczenia, lub nawet ciągłe jego stosowanie przez okres do dwóch lat [1].

SKUTECZNOŚĆ W LECZENIU NIEPŁODNOŚCI
Agoniści GnRH – podobnie jak inne kuracje hormonalne w leczeniu endometriozy – nie zwiększają Twoich szans na zajście w ciążę bez udziału technik rozrodczych, tak więc nie powinny być stosowane jako lek na niepłodność.

WIZYTY KONTROLNE
Po upływie 6-8 tygodni od rozpoczęcia leczenia agonistą GnRH należy spotkać się ze swoim ginekologiem w celu omówienia postępów w leczeniu. Jeśli pomiędzy zaplanowanymi wizytami pojawią się jakieś problemy, należy bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem.

CIĄŻA I KARMIENIE PIERSIĄ
Agoniści GnRH nie powinni być stosowani w czasie ciąży.
Ponieważ niewielkie ilości agonistów GnRH mogą przedostać się do mleka matki, nie należy ich stosować w czasie karmienia piersią.

ODDZIAŁYWANIA Z INNYMI LEKAMI

Agoniści GnRH mogą oddziaływać z innymi lekami. Należy poinformować lekarza o wszystkich lekach, które przyjmujesz, nie zapominając o lekach bez recepty, takich jak medycyna niekonwencjonalna czy preparaty ziołowe.


BIBLIOGRAFIA

1. Schweppe K-W, Hummelshoj L. Recommendations on the use of GnRH in the management of endometriosis. In: Lunenfeld B (ed). GnRH Analogs in Human Reproduction. United Kingdom: Francis & Taylor, 2005:53-66.

2. Ihara M, Uemura H, Yasui T, et al. Efficacy of every-other-day administration of conugated equine estrogen and medroxyprogesterone acetate on gonadotropin-releasing hormone agonists treatment in women with endometriosis. Gynaecol Obstet Invest 2001;52:217-22.

3. Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, et al. Prospective randomised double-blind trial of 3 versus 6 months of nafarelin therapy for endometriosis associated pelvic pain. Fertil Steril 1995;63:955-62.

4. Kampe D, Sahl AC, Schweppe K-W. Prä- und postoperative Endometriosetherapie mit GnRH-Agonisten in Depotform: drei- versus sechsmonatige Behandlungsdauer. Zentralbl Gynäkol 2003;125:304.

5. Busacca M, Somigliana E, Bianchi S, et al. Post-operative GnRH analogue treatment after con¬servative surgery for symptomatic endo¬metriosis stage III-IV: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2001;16(11):2399-2402.

6. Prentice A., Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. In: The Cochrane Library, Issue 3. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2003.

7. Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, et al. Ovarian endometrial cysts: the role of gonadotropin-releasing hormone agonist and/or drainage. Fertil Steril 1994;62:63-66.

8. Muzii L, Marana R, Caruana P, et al. The impact of preoperative gonadotropin-releasing hormone agonist treatment on laparoscopic excision of ovarian endometriotic cysts. Fertil Steril 1996;65:1235-1237.

9. Hemmings R. Combined treatment of endometriosis. GnRH agonists and laparoscopic surgery. J Reprod Med 1998;43(3):316-320.

10. Muzii L, Marana R, Caruana P, et al. Postoperative administration of monophasic combined oral contraceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: a prospective, randomised trial. Am J Obstet Gynecol 2000;183:588-592.

11. Uemura T, Yoshikata H, Ishikawa M, et al. Effects of pre-treatment with GnRH-Agonists on bone mineral density in patients with endometriosis. 5th International Symposium on GnRH-Analogues in Cancer and Humann Reproduction, Geneva, Switzerland, 1999: abstract 45.

12. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 1.


Dziękujemy za zgodę na tłumaczenie powyższego artykułu Lone Hummelshoj, redaktorce endometriosis.org.

Źródło: http://www.endometriosis.org/gnrh.html

Dyskusja o analogach GnRH. Sprawdź na forum

Jak długo się czeka na miesiączkę po leczeniu analogami? Sprawdź na forum

Jakie skutki uboczne mają kobiety stosujące analogi (GnRH)? Sprawdź na forum

 

Zmieniony ( Poniedziałek, 22 Sierpień 2011 17:11 )